學(xué)者來稿|農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才的供給困境及改進策略

摘要：壯大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍，是困擾發(fā)達國家的長期性難題，也是我國推進鄉(xiāng)村振興的重要難題。國家統(tǒng)計局年度數(shù)據(jù)顯示，我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才缺口較大。調(diào)研發(fā)現(xiàn)其難題在于：醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)教育體系銜接不暢，導(dǎo)致生源供給不足；農(nóng)村聘用制度體系阻滯，導(dǎo)致農(nóng)村就業(yè)引力弱化；農(nóng)村工作“優(yōu)惠”措施單一，導(dǎo)致激勵乏力。建議改革農(nóng)村醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)專項招生、管理和就業(yè)制度，優(yōu)化縣域醫(yī)療衛(wèi)生人員招聘和管理制度，創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作人員工作激勵制度。 

2020年第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，鄉(xiāng)村人口約5.1億人，我們在農(nóng)村抽樣調(diào)研發(fā)現(xiàn)，68.2%的受訪群眾自認為公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是美好生活的重要因素。發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生健康事業(yè)關(guān)鍵在人，人才成為制約農(nóng)村衛(wèi)生健康事業(yè)的瓶頸?！吨袊y(tǒng)計年鑒（2023年）》顯示，2012—2022年，農(nóng)村地區(qū)，每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)從3.41人增至6.55人，每千人擁有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)從1.40人增至2.53人，每千人擁有注冊護士數(shù)從1.09增至2.79人，而城市2022年對應(yīng)數(shù)據(jù)依次為10.20人、3.84人和4.74人，城鄉(xiāng)差距問題依舊突出。

一、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生教育供給制度及人才招聘困境

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生專項教育制度。在中等職業(yè)教育層面，各地面向農(nóng)村，實施衛(wèi)生技術(shù)人員免費教育等優(yōu)惠措施；在高等教育層面，從2010年起，中央財政資助中西部地區(qū)，實施“農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)”專項計劃，同時一些省份參照國家做法，在省屬醫(yī)科類高校，針對本區(qū)域相對落后的農(nóng)村地區(qū)開展訂單定向培養(yǎng)。存在問題主要體現(xiàn)在：一是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才教育供給量不足。如2022年，廣東省蕉嶺縣，計劃招生本科、?？妻r(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生共計8人，當年鄉(xiāng)鎮(zhèn)計劃招聘醫(yī)療衛(wèi)生人才29人；安徽省阜南縣，計劃招生本科、?？妻r(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生共計10人，當年鄉(xiāng)鎮(zhèn)計劃招聘醫(yī)療衛(wèi)生人才102人。二是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才招聘完成率較低。2022年，蕉嶺縣招聘完成率縣城為48.48%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)為46.7%，阜南縣招聘完成率縣城為75%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)為79.3%。三是農(nóng)村就業(yè)吸引力較弱，定向培養(yǎng)畢業(yè)生違約現(xiàn)象成為治理難題。據(jù)人民網(wǎng)2023年《拿什么留住定向免費醫(yī)學(xué)生》文章報道，甘肅省2015至2019年農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生違約者達251名，且呈現(xiàn)逐年增加的態(tài)勢。

二、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才供給不足的成因分析

（一）教育供給制度體系的障礙。一是中等醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)教育供給力受阻。面向農(nóng)村的中等醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)教育學(xué)生，他們在升學(xué)與就業(yè)方面均存在銜接難的難題，從各地衛(wèi)生技術(shù)人員公開招聘公告來看，?？茖W(xué)歷基本是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)學(xué)歷的最低要求，這樣把中等職業(yè)教育畢業(yè)生排除在外，雖名為“職業(yè)”教育，卻被排除在從業(yè)資格之外。他們升學(xué)同樣存在困難，作為“中等”教育層次，難以銜接“高等”教育，盡管當前的中高職融通教育，但中等職業(yè)教育管理權(quán)限在地市或縣級政府，高等職業(yè)教育管理權(quán)限在省級政府，中高職學(xué)校的接洽合作屬于府際或校際個別化行為，他們難以獲得全國性的、自由競爭的升學(xué)機會。國外研究表明，農(nóng)村生活經(jīng)歷的生源，將來職業(yè)生涯選擇到鄉(xiāng)村工作的可能性更大，而我們面向農(nóng)村的中等醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)教育，多數(shù)生源無法進入鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，從根本上消減人力資源供給。二是醫(yī)療衛(wèi)生高等教育專項計劃供給力受限。一般高等醫(yī)學(xué)院校承擔該專項人才培養(yǎng)任務(wù)，但因高校每年容納力有限，在本科和?？平逃龑哟?，每年縣域僅有幾個招生名額，遠不能滿足農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才需求。以2022年廣東省廣東醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科層次為例，當年面向農(nóng)村訂單定向培養(yǎng)招生計劃242人，地方專項計劃32人，普通類招生計劃265人，專項招生人數(shù)略高于普通招生人數(shù)。從各類專項教育政策本身而言，包括當前“大學(xué)生鄉(xiāng)村醫(yī)生專項計劃”，是應(yīng)急策略，未能從教育供給體制上解決問題。三是農(nóng)村定向就業(yè)制度“再生力”不足。定向就業(yè)制度有其自身的弱點，一種現(xiàn)象是弱化學(xué)生在校學(xué)習(xí)動機，有些定向生心存“保就業(yè)”思想，畢業(yè)后不需要經(jīng)歷人才市場的競爭，滋生學(xué)習(xí)惰性；另一種現(xiàn)象是把農(nóng)村專項計劃作為升學(xué)的權(quán)宜之計，在校期間通過考研、考公、入伍等各種方式避開回鄉(xiāng)定向就業(yè)?？傊?，這種采用事前捆綁就業(yè)的思路，畢業(yè)后易于產(chǎn)生逆反心態(tài)，毀約現(xiàn)象時有發(fā)生。

（二）聘用制度體系的障礙。一是崗位設(shè)置的區(qū)域差異，弱化求職動機。從縣域醫(yī)療衛(wèi)生人才公開招聘任職條件來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)或農(nóng)村任職的學(xué)歷要求及其他條件，明顯低于縣城，導(dǎo)致同樣的大學(xué)畢業(yè)生，不愿“自降身價”到農(nóng)村工作。有的地方把縣鄉(xiāng)分開設(shè)崗招聘，招聘效果可能更差。二是農(nóng)村工作的長效性激勵機制欠缺。當前，以優(yōu)惠政策鼓勵醫(yī)科類畢業(yè)生到鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作，或者以農(nóng)村工作經(jīng)歷作為現(xiàn)有人員晉升職務(wù)的必要或優(yōu)先條件。這些優(yōu)惠措施是快速壯大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍的必要手段，但遠沒達到理想的目標——縣域醫(yī)療衛(wèi)生人才雙向流動。因為這些措施難以發(fā)揮長期效應(yīng)，比如把醫(yī)務(wù)人員農(nóng)村工作經(jīng)歷與其職稱晉升掛鉤，難以安心在農(nóng)村工作。

（三）農(nóng)村就業(yè)“偏見”的障礙。一是城鄉(xiāng)差異的社會刻板印象。目前鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系由行政管理體系衍生，分為縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室（所），城市優(yōu)于農(nóng)村的社會刻板印象影響尚存，加之崗位設(shè)置、聘用考核的城鄉(xiāng)差異化，直接影響人才到農(nóng)村就業(yè)。另外，農(nóng)村工作的人力資源管理及配套措施滯后，鄉(xiāng)村工作人員在職業(yè)發(fā)展和生活環(huán)境上的比較劣勢，也是吸引留住人才的困境所在。二是家庭現(xiàn)實生活理性的決策。生活便捷性是影響個人工作地域選擇的另一個主要因素，對青年畢業(yè)生而言，選擇到農(nóng)村工作，除高尚的道德情操之外，還要考慮擇偶、子女教育資源、家庭生活環(huán)境等現(xiàn)實問題，而當前這方面的激勵措施甚少。

三、加快壯大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍的建議

（一）貫通中高等職業(yè)教育體系，暢通醫(yī)療衛(wèi)生人力資源供給。一是改革醫(yī)療衛(wèi)生高考招生制度。醫(yī)療衛(wèi)生類的中職畢業(yè)生，從職業(yè)教育渠道申請高校相應(yīng)專業(yè)，與普通高考具有同樣招生效力。這樣中等職業(yè)教育，回歸到“高中教育階段”的定位，暢通其“職業(yè)”教育的渠道，從制度上暢通兩階段教育，而不是當前的“個別”或“專門”行為。同時，縣域中等職業(yè)教育生源，公平參與到高考渠道，為高等教育提供“職業(yè)教育”生源。二是放還高校農(nóng)村專項計劃的招生、課程管理權(quán)醫(yī)療衛(wèi)生。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)專項，政府根據(jù)國民經(jīng)濟和教育發(fā)展規(guī)劃，下達招生指標，專項撥款，具體招生和培養(yǎng)過程放權(quán)高校，高校從中等職業(yè)教育和普通高考生源中，自主招選。對學(xué)生而言，基于自愿，通過競爭獲得學(xué)習(xí)機會，不是外壓、保就業(yè)式的培養(yǎng)，更能珍惜學(xué)習(xí)機會，增強專業(yè)技能，以便將來就業(yè)。三是改革定向委培就業(yè)政策。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才專項的畢業(yè)生，以其大學(xué)期間課程專長和培養(yǎng)特色，具備競聘優(yōu)勢，從職業(yè)發(fā)展、薪酬待遇、工作環(huán)境等多方面，制定農(nóng)村工作激勵政策，吸引留住更多醫(yī)療衛(wèi)生人才到鄉(xiāng)村工作。另外，學(xué)生自己努力競爭獲取的職業(yè)崗位，方能增強其工作榮譽感和自豪感。

（二）統(tǒng)一縣域用人制度，消除人才流動障礙。一是消除縣域招聘學(xué)歷要求的城鄉(xiāng)差異。只有崗位技能需要的標準，不因工作地域不同而設(shè)定縣級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的招聘差異，但崗位說明書上可以明確告知工作地點在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或村醫(yī)務(wù)室等。二是重整縣域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理體制。衛(wèi)生主管部門統(tǒng)一謀劃本縣醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的布局，由縣級醫(yī)院（或其他大學(xué)附屬醫(yī)院等）分別在農(nóng)村設(shè)置醫(yī)療衛(wèi)生分支機構(gòu)，由其對應(yīng)母體總醫(yī)院統(tǒng)一管理，如，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)置為縣或縣級以上醫(yī)院的分院、門診部，村醫(yī)務(wù)室對應(yīng)為某“居民區(qū)”診療室?？傊?，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)消除“鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村”的級別痕跡，突出其居民區(qū)的地理標識特征，淡化城鄉(xiāng)差異的社會刻板印象。三是下放人員管理權(quán)限給縣級醫(yī)院。縣級母體總醫(yī)院總體負責崗位設(shè)置聘用、人員考核、專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升等，各鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員由其總院通過內(nèi)部流動或派駐等方式，統(tǒng)一管理使用，并根據(jù)他們工作地點、距離總院的遠近等設(shè)置管理或激勵辦法。

（三）改進農(nóng)村就業(yè)人員激勵措施，提高鄉(xiāng)村工作吸引力。一是強調(diào)“工作圈”和“生活圈”分離，淡化“城里”和“鄉(xiāng)下”的觀念。把工作圈和生活圈分開，他們工作圈有城鄉(xiāng)之分，但不影響其生活圈的城鄉(xiāng)自由選擇。隨著鄉(xiāng)村振興的深入推進，他們可自由選擇或在城，或到鄉(xiāng)居住，且當前這種情形越來越普遍。如此以來，前文所述的農(nóng)村工作的青年畢業(yè)生，找對象難的困境就自然消解。二是不斷豐富完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員激勵制度。建議從人的發(fā)展需求出發(fā)，根據(jù)個人職業(yè)生涯和生命周期的特征，設(shè)置豐富而又長效的激勵機制。激勵措施中設(shè)置子女教育相關(guān)內(nèi)容，比如，滿足鄉(xiāng)村一定工作年限，賦予其子女縣域?qū)W區(qū)選擇的權(quán)限；對年齡較大的、職業(yè)生涯后期的醫(yī)療衛(wèi)生人員，根據(jù)其累積農(nóng)村工作年限，設(shè)置留存年金等獎勵制度，或者養(yǎng)老金繳存比例補貼制度。

作者簡介：楊玉浩 華南農(nóng)業(yè)大學(xué)馬克思主義學(xué)院副教授，碩士生導(dǎo)師。

       王新華 華南農(nóng)業(yè)大學(xué)廣東農(nóng)村政策研究中心副研究員。